Nefes Alamadığınızda Hiçbir Şey Önemli Değil

AKUT RESPİRATUAR DİSTRESS SENDROMU

Ani gelişen solunum sıkıntısıyla başlayan, her iki akciğerde non-kardiyojenik vasıfta diffüz infiltrasyonla karakterize ve oksijen tedavisine yanıt vermeyen bu klinik durum ilk olarak 1967′ de David Ashbaugh ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Günümüzde yeni tip Corona virüsü(COVİD 19) enfeksiyonunun bir parçası ve aynı zamanda mortalite ve morbiditenin önemli bir nedeni olan Akut Respiratuar Distress Sendromu’na kısaca ARDS’ ye biraz daha yakından bakalım istedim…

ARDS’ nin bugüne kadar çeşitli isimlendirmeleri olmuştur. Travmatik ıslak akciğer, şok akciğeri, erişkin solunum sıkıntısı sendromu bu isimlendirmelerden bazılarıdır. Ancak bu klinik durumun pediatrik çağda da görülebilmesi üzerine yeni tanım Akut Respiratuar Distress Sendroumu olarak günümüzde kullanılmaktadır. Ne var ki, bu kadar fazla isimlendirmeye rağmen hastalığın seyri açısından fazla ilerleme kaydedilememiştir.

İlk olarak 1994’te Amerikan- Avrupa Konsensus’una(AECC) göre, daha sonra 2012 Berlin (ESİCM ve ATS) kriterlerine göre tanımlanmış olup günümüzde Berlin kriterlerine uygun klinik tanımlama kullanılmaktadır.

T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından uygun görülen bu kriterler şöyledir:

• Son bir haftada ortaya çıkan ve kötüleşen solunum sıkıntısı
• Radyolojik olarak plevral efüzyon, kollaps veya nodüler bilateral opasiteler
• Kalp yetmezliği veya volüm fazlalığı ile açıklanamayan solunum yetmezliği
• Parsiyel oksijen basıncının oksijen satürasyonuna oranının % 200-300 den düşük olması

Bu kriterlere göre tanı konan hastalarda son kriterde bahsedilen değere göre hafif, orta, şiddetli olmak üzere yeniden ayrıma gidilmiştir. Eskiden akut akciğer hasarı (Acute Lung Injury- ALI) olarak tanımlanan klinik, günümüzde hafif ARDS sınıfına girmektedir.

Etİyolojiye bakacak olursak ARDS, akciğere bağlı veya diğer sistemik nedenlerin bir komplikasyonu olarak gelişebilmektedir. En çok suçlanan etken gram negatif bakteriyel enfeksiyona bağlı gelişen sepsis olsa da günümüzde Covid- 19 gibi diğer viral etkenlere bağlı pnömomiler, toksik gazlar, aşırı doz ilaç kullanımı, ciddi travma, çoklu transfüzyon, suda boğulma veya gastrik içeriğin aspire edilmesiyle de ortaya çıkabilmektedir. Hangi nedenle olursa olsun ARDS prognozunun benzer olduğunu söylemek mümkündür.

PEKİ NE OLUYOR DA ANİ SOLUNUM YETMEZLİĞİ GELİŞİYOR?

İŞİN HİSTOPATOLOJİSİNE GÖZ ATALIM..

Yukarıda bahsettiğim gibi, bu pulmoner ve ekstrapulmoner tetikleyiciler yani toksinler, viral veya bakteriyel ajanlar çok narin olan alveolleri direkt etkileyerek veya dolaylı olarak kan yoluyla kapiller endotellerinde inflamasyona neden olmaktadır. Bu inflamasyon sonucunda tip 1 alveol ve endotel hücrelerinde yıkıma neden olarak, sağlıklı bir bireyde gaz alışverişinin yapıldığı alveolo-kapiller membranda bütünlük bozulmaktadır. Klinik bu aşamayla birlikte tetiklenir. Kapiller geçirgenliğin artmasıyla alveol içine ve hücreler arası dokuya sıvı birikimi olur böylece ödem tablosu oturur. Bu evreye patolojik olarak EKSÜDATİF FAZ denir. Alveol içi sıvı nedeniyle havalanma ve gaz alışverişi azalır, hastada hipoksemi ve henüz etkilenmemiş akciğer alanlarına doğru hava akışı yani intrapulmoner şant gelişir. Ayrıca bu fazla hastaların radyolojik görüntülerinde yaygın büyük opasiteleri görmek mümkündür.

Eksüdatif evreyi, PROLİFERATİF ve FİBROTİK FAZ takip eder. Histopatolojik olarak sınıflandırılan bu evrelerde önce tip 2 alveolar hücre proliferasyonu daha sonra fibrozis olur. Akciğer hasarının başlangıcından itibaren 3-4 hafta içinde çoğu hastada akciğer fonksiyonları düzelirken bazı hastalar fibrotik faza geçiş yapar.

Kliniği inceleyecek olursak, akciğer hasarı başlayıp eksüdatif faz ilerledikçe yaklaşık 48-72 saat içinde dispne (solunum sıkıntısı), hipoksi, hipoksemi ve kompanzasyon olarak hiperventilasyon mekanizması devreye girer. Ancak buna rağmen hiperkapni (kanda karbondioksit seviyesi yüksekliği) devam eder.

ARDS GELİŞEN HASTALAR İÇİN NE ÇEŞİT TEDAVİLER KULLANILDIĞINDAN BAHSEDECEK OLURSAK…

Aslında ARDS’nin kesin bir tedavisi yoktur… Tedavinin asıl amacı destek tedavisidir. Düşük tidal volümlü mekanik ventilasyon, gerekirse pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) uygulaması, akciğer koruyucu ventilasyona rağmen devam eden ( refrakter hipoksemisi olan) hastalara ECMO kullanılabilmektedir. Ayrıca alveolar ödemi kontrol altına alabilmek için sıvı kısıtlamasına gidilmektedir. Ancak ARDS’yi eşlik eden diğer patolojilerden ayrı ele almak doğru değildir bu nedenle altta yatan nedenler de ayrıca dikkate alınmalıdır.

Birçok hastanın çok çeşitli nedenlerle bu kliniğe sahip olması dolayısıyla ve şu anda çoğu hastanede Covid-19 ile mücadele eden çoğu ARDS hastasının yoğun bakım ünitelerinde tedavi görmesi üzerine bunu yakından incelemek istedim. Bu kişi belki bir yakınınız, belki hastanız, belki de sizsiniz… Tabiri caizse suda boğulur gibi nefes alamadığınızı bir düşünün…

Faydalı olacağına inanarak bu yazıyı sizinle paylaşıyorum, okuduğunuz için teşekkürler…

KAYNAKÇA:

• Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği Pulmoner Bildiri Kitabı, Pulmoner Fibrozis,
• 2018 Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Covid 19 Enfeksiyonu Yönetim Algoritması, 2020
• T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Covid Rehberi Bilim Kurulu Çalışması,2020
• Z.A., regulation ain’t so bad: T-REGS in acute injury.
  Science Translational Medicine . vol 4,issue 154, pp154ec180, 2012.
• G.P.,Q.L.,P.S., COVİD-19 ARDS:clinical features and diffrences to usual pre-covid ARDS. Medical Journal of Australia, 2020
• K.R., Akut hipoksemik solunum yetmezliğinde non invaziv mekanik ventilasyon, Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği
• K.G.,K.A., SARS: şiddetli solunum yetmezliği sendromu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi , 46,155-161,2003
• Ö.Y., E. H., ARDS, Türk Göğüs Kalp Cerrahi Dergisi, vol:10, 126-130, 2002