Tıbbın Kilometre Taşları: Nereden Nereye?

Huhhh.. Bu ayın yazısını yetiştirmeye çalışıyordum ancak geç kaldım. Geçen ayki yazımda tıpta üstesinden gelmemiz gereken sorunları sıralamıştım. Bu kez üstesinden geldiğimiz sorunları, dolayısıyla tıbbın kilometre taşlarını anlatıyorum.

1.    Aşılar

Aşılar bulaşıcı hastalıklarla olan savaşımızda öyle etkili silah ki bir hastalığı (smallpox) yeryüzünden silip atabiliyoruz. Peki bu nasıl oluyor?

İlk aşılar 10. yüzyılda Çin’de görülmüş. O yıllara ilişkin bilmemiz gereken bir şey var: Sürekli bir salgın çıkıyor ve popülasyonu silip atıyor. Bu salgınlara neden olan patojenlerden biri de Variola virüsü. Variola virüsünün neden olduğu hastalık, çiçeğe benzer kabartılara neden olduğundan “çiçek hastalığı” olarak anılıyor. İşte Çinliler, bunun önüne geçmek için bu Variola virüsünün inekleri etkileyen türünü elde edip (hasta ineklerden doku alıp) burunlarına çekermiş.

Benzer bir uygulamayı Osmanlı’da, ardından İngiltere’de görüyoruz. 1718 yılında o dönemin İngiltere’nin Osmanlı elçisinin eşi Lady Montagu, çocukların çiçek hastalığından korunması için şöyle bir uygulama yapıldığına tanık olmuş:

  • Önce çocukların kolu inekten elde edilmiş Variola ile enfekte bir iğneyle çizilirmiş.
  • Kolu çizilen çocuk yaklaşık 1 hafta sağlıklı bir biçimde yaşamını sürdürürken 8. günden başlayarak 2-3 gün yatakta dinlenirmiş.

Bu uygulama Lady Montagu ile İngiltere’ye taşınmış ve yıllarca uygulanmış. 1796 yılında Edward Jenner, başka bir yol denemeye karar vermiş. “Cowpox (çiçek hastalığının ineklerdeki versiyonu) ” ile enfekte olmuş bir sağmanın elindeki irini alıp 8 yaşındaki James Phipps’in çizilmiş koluna sürmüş. Çocuğun ise 6 haftalık gözleminin sonunda çiçek hastalığına yakalanmadığını görmüş.

Buraya dek anlattığım uygulamalar birinci kuşak aşılar olarak anılıyor. İkinci kuşak aşılar ise Louis Pasteur’ün tavuk kolerası ve şarbon için aşılarıyla başlıyor. Tavuk kolerası için geliştirdiği aşı başarısız olsa da şarbon aşısı işe yarıyor. Nasıl mı? Kamuya açık bir alanda aşılanmış ve aşılanmamış koyunları bir araya koyan Pasteur, iki gruba da şarbonu enjekte ediyor ve tıp büyük bir adım atıyor: Aşılanan hayvanların hepsi yaşarken aşılanmayan hayvanların tümü ölüyor. Unutmadan şunu da ekleyelim: Pasteur ve Roux 1885 yılında kuduz aşısını buluyor. Mantık yine aynı: Enfekte tavşanların sinir dokusu çıkarılıyor ve dokuya tutunmuş virüsün zayıflaması için 5-10 gün kurumaya bırakılıyor. Sonra da zayıflamış virüs, vücuda veriliyor.

Öbür hastalıkların aşısı mı? Gerisi çorap söküğü gibi geliyor: 1896’da tifüs ve kolera, 1897’de veba (Y. pestis kaynaklı), 1923’te difteri, 1926’da tetanoz, 1927’de tüberküloz, 1935’te sarı humma, 1936’da grip, 1955’te polio, 1963’te kızamık, 1967’de kabakulak ve 1969’da kızamıkçık aşısı.

Size kısaca tarihini anlattım. Anlattıklarımın içerisinde daha çağdaş teknolojiyle üretilmiş mRNA aşıları (tanıdık geldi mi?) gibi aşılar yoktu çünkü değinmek istediğim başka bir konu var. 21. yüzyılın bireyleri olan bizler için çiçek, veba, polio, kızamık gibi sözcükler anlamlı değil. Niye? Biz bu hastalıkları görmedik de ondan. Bu hastalıkları görmediğimizden aşılar çok da etkili değilmiş gibi geliyor. Çünkü hiçbirimizin vücudunda ağrılı kabarcıklar ve döküntüler olmadı, bir anda hiçbirimizin bacağı felç olmadı, hiçbirimiz 40o ateşle kıvranmadık. Aşılar olmasaydı biz de böyle olacaktık.

2. Mikrop teorisi

12. yüzyılda Eskişehir’de, Anadolu Selçuklu Devleti’nde yaşayan birisiniz diyelim. “Bu çiçek hastalığı nereden çıkıyor?” diye şehre giren çıkan herkese soracak olsaydınız bu musibetin işledikleri günahlardan, Tanrı öyle istediğinden dolayı olduğunu söylerlerdi çünkü bu hastalıkların başka bir açıklaması yoktu. Dün sapasağlam olan adam, 2 gün sonra ateşler içinde kıvranıyordu. Neden? Bilinmiyordu. Bilgisizlik de gittikçe yukarıda saydığımız inançlara kayınca gerçek neden arayışı bıçak gibi kesildi.

Yalnız Eskişehir değil, tüm dünya böyleydi. Okumuş etmiş, hekim olmuşlar ise “miyazma teorisini”, yani “kötü havanın solunmasıyla” bulaşıcı hastalıkların ortaya çıktığını savunuyordu. Bozulmuş suyun, çürümüş yiyeceklerin, pis havanın, kirli ortamların hastalıklara neden olduğunu biliyoruz. Demek ki hepsinin ortak bir yönü, hepsinden ortama yayılan bir “kötü hava” olmalıydı ki hastalık bireyler arasında yayılsın. İşte bu, 1800’lü yıllara değin baskın olan teoriydi. Sonra yerini mikrop teorisine bıraksa da etkisini günümüze dek sürdürüyor: “Güzel” kokan şeylerin temiz olduğunu düşünüyoruz.

Ancak miyazma teorisi tek görüş değildi. Galen, mikrop teorisinin ilkel formunu savunuyordu: Ona göre salgınlar havadaki “salgın tohumlarıyla” taşınıyor ve hastalara geçiyordu. Bu görüş uzun bir süre yaşamını sürdürdü.

1670’lerde Antonie van Leeuwenhoek, su damlalarını mikroskop altında incelerken oradan oraya devinen “hayvancıklar” gördü. Ancak tek gören o değildi. 1646’da Athanasius Kircher, süt ve sirkeyi mikroskop altında incelerken “sayılamayacak denli çok kurtçuk” gördüğünü söylüyor, 1656 Roma hıyarcıklı veba salgınında ölen hastaların kanında “hayvancıklara” rastladığını yazıyordu.

Mikroplarla hastalıkları birbiriyle ilişkilendirip bunu açıklayan ise Louis Pasteur oldu. Bu deney için Pasteur önce bir cam şişeyi besleyici agarla doldurup ağzına havadaki partiküllerin geçmesini engelleyecek biçimde filtreli ve kıvrımlı bir boru taktı. Şişeyi ısıtıp bir süre bekletti, örneği incelediğinde agarda bakteri yayılımı görmedi. İkinci deneyinde önce şişeyi ısıtıp sonra cam şişenin ucundaki boruyu çıkardı. Bakteriler agarın her yerini işgal etmişlerdi. Üçüncü deneyde ise yine agarlı şişeyi ısıttı ve boruyu şişenin ucuna taktı ancak bu kez farklı bir şey denedi, şişeyi yan tuttu. Böylece hava şişenin içine hiç giremeyecekti ancak filtre devre dışı kalacaktı. Beklenen oldu. Bakteriler yine üremişti. Demek ki patojen hava değildi, havanın içindeki partiküller yani mikroplardı. Bu deney aslında spontan oluşumu yanlışlamak için yapılmıştı ancak mikrop ve bulaşıcı hastalıkları birbirine kopmaz bağlarla bağladı.

Tıbbın Kilometre Taşları: Nereden Nereye?
Görsel 1: Pasteur’un deneyi.

Son olarak Robert Koch’un postülatlarına geliyoruz:

  • Mikroorganizma, hasta organizmalarda büyük miktarda bulunmalı ancak sağlıklı organizmalarda bulunmamak zorunda.
  • Mikroorganizma, hasta organizmadan izole edilip kültürde çoğaltılmış olmak zorunda.
  • Kültürde çoğaltılmış mikroorganizma, sağlıklı organizmaya verildiğinde hastalığa neden olmalı.
  • Mikroorganizma, aşılı ve hastalığı kapmış taşıyıcıdan yeniden izole edilmeli ve başlangıçtaki spesifik ajanla birebir aynı olmak zorunda.

Ancak, Koch ilk postülatı terk etti çünkü kolera ve tifüsün asemptomatik taşıyıcıları vardı. Sonradan bu hastalıklara Polio, Herpes simplex, HIV, Hepatit C ve COVID-19 eklendi.

İkinci postülatın da pabucu dama atıldı: Bazı mikroorganizmalar kültürde çoğaltılamıyordu. Virüsler keşfedildiğinde ise anlaşıldı ki virüsler konaksız çoğalamazdı.

Üçüncü postülatta Koch zorunluluk yerine bir öngörüde bulundu: Tüberküloz ve kolerayla karşılaşan organizmalardan bazıları enfekte olmuyordu çünkü organizmalar birbiriyle aynı değildi. Bazıları öbürlerine göre daha güçlüydü, bazıları da aşılıydı. Böylece üçüncü postülat da gözden düşmüş oldu.

Dördüncü postülat da tıbbın tozlu sayfalarına gömüldü: Bazı hastalıkların birden çok nedeni var. Örneğin tonsilit hem bakteriyel hem de viral enfeksiyondan kaynaklanabilir.

Yine uzun bir geçmişten sonra şunu söylemeliyiz ki tıpta en zor sorular, aslında en genel sorular. “Hastalıklar nasıl bulaşır?” sorusunu yanıtlamak yüzyıllarımızı alsa da hastalıklarla ilgili yanıtlanmayı bekleyen tonla soru var. Örneğin psikolojik “hastalıklar” bulaşıcı mıdır? Eğer bulaşıcıysa bir aşı geliştirilebilir mi? İnanıyorum ki bu sorular, beynin aşağısında kalan tüm organların ve sistemlerin sorunları çözüldükten sonra tıbbın gündemi olacaktır.

3. El yıkama..?

Evet, el yıkamak tıp için bir dönüm noktasıdır çünkü gün içerisinde hemen her işimizi ellerimizle yaparız. Dokunduğumuz tüm yüzeylerden elimize mikrop geçer, bu mikroplar da bizden öbürlerine geçer. Elimizi farkında olmadan yüzümüze süreriz, mikrop deriyle bulaşmıyorsa bile doğrudan vücut içerisine girer ve tebrikler! Artık bir taşıyıcısınız.

El yıkamanın yararlarıyla ilgili şu kaynağı öneriyorum: Show Me the Science – Why Wash Your Hands? | Handwashing | CDC. Bugün size anlatmak istediğim bu denli önemli ve kolay bir eylem, nasıl oldu da literatüre yüzyıllar sonra girdi?

Konumuz Dr. Med. Ignaz Philipp Semmelweis. Viyana Genel Hastanesi’nin Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine atandı ancak bu klinik, sıradan bir klinik değil. O yıllarda tüm Avrupa’da maternite, yani analık klinikleri vardı. Bu kurumların amacı anaların çocuklarını öldürmelerini engellemekti. Tahmin edebileceğiniz üzere sosyoekonomik düzeyi düşük olan kadınlara hitap eden bu klinikler, ücretsizdi ancak bir koşulla: Kadınlar doktorların ve ebelerin eğitimi için denek olmak zorundaydı.  İşte bunlardan ikisi de Viyana Hastanesi’ndeydi. Ancak bu analık klinikleri arasında çok büyük bir fark vardı: Birinci klinikte ana ölümleri puerperal ateşten dolayı %10 iken ikinci klinikte ana ölümleri %4 dolayındaydı. Semmelweis bile kendi yazılarında kadınların birinci kliniğe gitmemek için yalvardığından bahseder. Hatta bu birinci kliniğin adı öylesine kötüye çıkmıştı ki bazı kadınlar sırf birinci kliniğe gitmemek için “hastaneye giderken” doğurup  kliniğe yatmadan çocuk bakımı yardımlarından yararlanıyordu. Semmelweis’ın kafası karışmıştı: Klinikte, işin uzmanı doktor ve ebelerin gözetiminde olmadan sokakta her türlü hastalığın arasında doğum yapan kadınlar nasıl puerperal ateş geçirmiyordu? Bu kadınları puerperal ateşten ne koruyordu?

Puerperal ateşten dolayı klinikler arasındaki mortalite oranı Semmelweis’ı çok rahatsız ediyordu. İki klinik de hemen hemen aynı teknikleri kullanıyordu. Üstüne ikinci kliniğe hep daha çok hasta geliyordu, buna karşın ikinci klinikte ölümler çok daha azdı. İki kliniğin iklimi birebir aynıydı. Semmelweis her faktörü elemeye başladı, hatta çalışanların dinsel pratiklerini bile inceledi. Hiçbiri bu farkı açıklamıyordu. Bir faktör dışında: İki kliniğin çalışanları birbirinden farklıydı. Birinci klinikte tıp öğrencileri eğitim alırken, ikinci klinik 1841’de yalnızca ebelerin eğitilmesi için seçilmişti.

Grafik 1: Birinci ve ikinci klinik arasındaki ölüm oranı. Fark açıkça görülüyor.

1847 yılında  Semmelweis’ın yakın arkadaşı Jakob Kolleçka, kadavra üstünde ders anlatırken eli yanlışlıkla öğrencilerden birinin neşterine değdi. Ve Kolleçka öldü. Otopsisi, puerperal ateşten ölen kadınların patolojisine benzerdi. Semmelweis o anda kadavra kontaminasyonu ile puerperal ateş arasında bir bağ var mı diye düşünmeye başladı.

Kolleçka ve tıp öğrencileri, otopsi odasından çıkıp birinci kliniğe gittiklerinde ellerinde “kadavröz partiküller” taşıyordu. Bu da neden ikinci klinikteki ölüm oranının düşük olduğunu açıklıyordu çünkü ikinci klinikteki öğrenci ebeler, otopsi sürecine katılmıyor ve kadavralara dokunmuyordu. Böylece “kadavröz partikülleri” de hastalara geçirmiyordu.

Yukarıda anlattığım mikrop teorisi henüz Viyana’da kabul edilmemişti. Bu yüzden Semmelweis, puerperal ateşe bilinmeyen bir tür “kadavröz materyalin” neden olduğunu düşünmeye başladı ancak Semmelweis beklemeden yeni bir uygulamayı devreye aldı: Bundan sonra herkes otopsiden hasta bakmaya giderken elini kalsiyum hipoklorit [Ca(OCl)2] çözeltisi ile yıkayacaktı çünkü Semmelweis, en çok bu klorlu çözeltinin kadavrayla çalıştıktan sonra ortaya çıkan kötü kokuyu aldığını görmüştü, bu yüzden de elde taşınan “kadavrik ajan” kalsiyum hipoklorit ile yok ediliyor olmalıydı.

Sonuç inanılmazdı. Birinci klinikteki ölümler %90 düşmüş ve ikinci kliniğe yaklaşmıştı. İnanmıyor musunuz? Aşağıdaki grafikte de görebileceğiniz üzere Nisan 1847’de ölüm oranı %18,3’tü. El yıkama ise aynı yılın mayıs ayının ortasında başladı. Haziran’da  mortalite %2,2’ye, Temmuz’da ise %1,2’ye düşmüştü. Ağustos’ta ise mortalite %1,9’du.

Grafik 2: Ölüm oranı, el yıkamadan sonra dramatik olarak düşüyor.

Semmelweis’ın konuyla ilgili hipotezi şuydu: Hijyen o zamanlarda göz ardı edilen, reddedilen ve dalga geçilen bir konu olduğundan tüm bunlar yaşanıyordu ancak 1848 yılında Avrupa’da yaşanan olaylara karıştığından hastaneden uzaklaştırıldı ve Budapeşte’ye taşınmaya zorlandı. Yine de Semmelweis boş durmadı. Avrupa’nın önde gelen KHD uzmanlarına onlarca öfkeli mektup yazdı ve tümünü katillikle suçladı. Tüm çağdaşları, hatta eşi bile Semmelweis’ın aklını yitirdiğini düşündü ve 1865’te akıl hastanesine kapatıldı. Bundan 14 gün sonra büyük olasılıkla gardiyanların sertçe dövmesinden dolayı septik şoktan öldü. İşin üzücü yanı, ölümünden yalnızca birkaç yıl sonra Louis Pasteur, Semmelweis’ın bulgularına bir açıklama getirebilmek amacıyla mikrop teorisini geliştirdi.

Buradan çıkarmamız gereken şu: Bilim narsizmi kabul etmez. “Ben yanlış yapamam, ben en iyisiyim, asla yanılmam.” gibi benmerkezcil düşünceler yalnızca kişiyi geriye götürür. Bilim ise yolundan asla sapmaz.

4. Anestezi

An + aisthesis = anaithesia, oradan da anestezi. Duygu yoksunluğu demek. Ancak her şeyden önce bazı kavramları birbirinden ayıralım:

  • Analjezi: Ağrı duyusunun yitimi
  • Paralizi: Kasların motor fonksiyonunun yitmesi
  • Amnezi: Bellek yitimi

Anestezi ise tıbbi amaçlar için kontrollü ve geçici olarak duyuların ve bilincin yitirilmesidir ve üçe ayrılır:

  1. Santral sinir sisteminin baskılandığı genel anestezi, bu genelde dizilerde gördüğümüz anestezi sahnelerinde uygulanıyor. Hani şu “maskeyle bayıltma” var ya, işte ondan. Gerçekte ise anestetik genelde hem soluma hem de damar yoluyla verilyor.
  2. Sedasyon, bizim bildiğimiz adıyla yatıştırıcı/sakinleştirici.
  3. Lokal anestezi, bunu da genelde diş operasyonlarından ya da bel fıtığının operasyonla düzeltilmesi gereken durumlarda epidural anestezi uygulanmasından tanıyoruz.

Anestezi neden gereklidir? Çünkü bazı operasyonlar dayanılamayacak kadar çok acı vericidir. Bu kez 12. yüzyıl Eskişehirine değil, 1921 Eskişehirine gidelim. Ordumuz işgalci Yunan ordusuna karşı amansız bir savaş verirken bütün bir ülke savaşa katılıyor ve biz de cephe gerisindeki sahra hastanelerinde 7/24 hiç durmadan, ara vermeden çalışan doktorlardan biriyiz. Her saniye yeni bir yaralı asker geliyor, üstümüzden durmadan top mermileri yağıyor, uçakların gümbürtüsü camları sarsıyor. Savaşın tam ortasındayken, tüm hastane ağzına dek dolmuşken önümüze 15 yerinden makineli tüfek kurşunuyla biçilmiş, gencecik bir teğmen geldi. Biliyoruz ki yabancı bir nesne vücut içinde kaldıkça enfeksiyon riski tavan yapar. Ayrıca kurşundan kana zararlı metaller geçer. Üstüne kan akışı kesilen organlar bir süre sonra kangren olacak. Bunları çıkarmak gerek.  Gazi teğmen hemen operasyona alınıyor ama o da ne? Bir tane bile anestetik kalmamış. Evet, gazi teğmenimiz o kurşunları çıkarılırken o acıya dayanmak zorunda. İnanmazlar diye kurşunlar da sinir uçlarının en yoğun olduğu yerlere denk gelmiş. Elden ne gelir, hemen bir bezi katlayıp ağzına koyduk ki acıya katlansın. Teğmenimiz, 15 kez baştan derisinin yüzülüp yakılıyormuş gibi hissedecek çünkü. Sanırım anestezinin değerini başka hiçbir olay böylesine anlatamamıştır.

Anestezinin tarihi ise şöyle:

İlk anestetiğin tarih öncesi dönemde kullanılan bitkiler olduğu düşünülüyor. Alkol ise bilinen ilk sedatif, Mezopotamya’da binlerce yıl önce kullanılmış. Sümerler haşhaş bitkisini, antik Mısırlılar adamotunu kullanmış. Antik Çinli ve Hintliler ise kenevir ve kurtboğan bitkilerini dünyayla tanıştırmış. Orta Çağ’a geldiğimizde Zerdüştlerin sezaryen doğum için özel bir şarap kullandığını, İbni Sina’nın “aromatik ve narkotik emdirilmiş uyutucu bir sünger” kullandığını, İngilizlerin safra, haşhaş, marul, sirke ve birkaç tane daha yeşilliği karıştırarak bir karışım elde ettiğini biliyoruz. Ayrıca o dönemde dietil eter de kullanılıyor. Dietil eteri 1540 yılında ilk kez sentezleyen Valerius Cordus, bu materyalin tıbbi özelliklerini saymakla birlikte etanol ve sülfirik asidi damıtmasıyla sentezlediğini yazıyor.

18. yüzyılda Humphry Davy, kahkaha gazı adını verdiği nitröz oksidin anestetik etkilerini keşfediyor. Bir cerrah olmadığından bunu bir operasyonda kullanmamış ancak operasyon sırasında ağrıları dindirmek için kullanılabileceğini söylüyor.

Bu sırada Japonya’da anestetik karışımlar geliştiriliyor ve 1804 yılında kayıtlara geçmiş ilk genel anestezi etkisindeki operasyon gerçekleştiriliyor: Hanaoka Seishu, 60 yaşındaki bir kadına kısmi mastektomi yapıyor.

Batıda ise morfin sentezleniyor, karbondioksidin anestetik özelliği keşfediliyor ve 1842 yılında ilk kez solunan anestetikle operasyon yapılıyor. Bunu izleyen yıllarda özellikle nitröz oksit ve dietil eterle operasyonlar gerçekleştiriliyor ve anestezinin önemi gün geçtik daha iyi anlaşılıyor. Bu yıllarda anestezi ile ilgili en önemli olay, 1845 yılında Boston Massachusetts Hastanesi’nde ilk kez halkın önünde inhalasyonal anestetiğin kullanılması. Ne var ki kullanılan nitröz oksit yanlış kullanıldığından hasta ağrıdan ağlamaya başlayınca operasyon durduruluyor. Sonrasında kloroform kullanılıyor ancak hepatik ve kardiyak toksisitesinden dolayı kullanımdan kaldırılıyor. Kaldırılana değin tonla operasyon yapıldığını da unutmayalım.

20. yüzyılda ise barbitüratlar piyasaya sürülüyor. GABAA agonisti olan bu ilaçlar, nörotransmitter iletimini inhibe ederek çalışıyor. Günümüzde hala daha kullanılsa da büyük oranda yerini benzodiyazepin ve nonbenzodiyazepinlere bırakmış durumda. Bu arada da anestezi makineleri geliştiriliyor. Anestezi makineleri anestezi durumunu korumak için inhalasyonal anestezikleri sürekli karıştırıp yeni gaz karışımı olarak hastaya veriyor. Böylece çok daha dengeli genel anestezi ile operasyonlar kolaylaşıyor. 1956’da ise halotan piyasaya sürülüyor. Özelliği ise yanıcı olmaması. Gibi gibi yeni, daha az zararlı anestetikleri piyasaya sürülüyor. Size burada günümüz anestetiklerinden de bahsetmek isterdim ama genel anestetiklerin etki mekanizması daha çözülemedi. Sözü de uzatmaya gerek yok, söyleyeceğimi yukarıda söyledim zaten.

5. Tıbbi görüntüleme teknikleri

Ve son kilometre taşımıza geldik. Yine düşünelim: Neden bu tekniklere gerek duyuyoruz? Çünkü vücudun içini göremiyoruz ve içeride sayılamayacak denli çok olay oluyor. Eminim ki röntgen bulunmadan önce tüm doktorlar “Keşke şöyle bir araç olsa da bize vücut içini gösterse.” diye dövünmüştür.

Bu kez yine sizi ateşten yıllara götürüyorum. Sakarya Savaşı’ndan hemen önce, Başkomutan Gazi Mustafa Kemal Atatürk Polatlı/Ankara’da mevzileri gezerken bir anda yanlış yerleştirilmiş bir batarya görür. Bataryanın komutanı yüzbaşıyı azarladıktan sonra sinirlenip hızlıca atına biner ancak ayağı üzengiden kayar, Başkomutan Atatürk göğsünü taşa çarpar. İlk başta Atatürk rahatsızlığını belli etmemeye çalışsa da artık dayanamayınca telefon edilir ve Dr. Adnan Adıvar ile Dr. Refik Saydam hemen Atatürk’ün yanına gelir. İlk muayenede kaburga kemiklerinden birinin zedelendiğini anlarlar ama yukarıda da söylediğim gibi, göğsün içi dışarıdan görülemediğinden dolayı ileri tanı için röntgen aygıtı gerekiyordu. Koca ülkede bir tek röntgen aygıtı vardı, o da Cebeci Hastanesi’ndeydi. Atatürk hemen hastaneye kaldırıldı ve röntgen olup biteni anında gösterdi: Atatürk göğsünü taşa vurduğunda kaburgalarından biri kırılıp akciğerine batmış, iki kaburgası da zedelenmişti. İşte bilim gücünü göstermişti. Sonra ne mi oldu? Başkomutan’a 20 gün boyunca konuşmadan dinlenmesi gerektiği söylendi ama nasıl olacaktı? Olmazdı, olmadı da. Atatürk o haliye savaşı yönetti ve bu ülkeyi sonsuza dek bizim yapan ilk savaşı kazandı.

Şimdi de biraz tıbbi görüntüleme tekniklerinin geçmişine bakalım.

8 Kasım 1895’te fizik profesörü Wilhelm Conrad Röntgen X-ışınlarını keşfetti ve bu ışınların dokulardan geçebildiğini ancak metal, kemik gibi yapılardan geçemediğini belirtti ve ilk radyografı kendisi çekti. Bu buluşundan dolayı da Nobel Fizik Ödülü’nü kazandı.

Görsel 2: İlk radyograf. Röntgen’in eşinin sol elini görüyorsunuz. Yüzük parmağındaki şey ise bir yüzük.

X-ışınları 11 Ocak 1896’da, İngiltere’de eline iğne batan bir hastanın görüntülenmesinde kullanıldı. Bu görüntülemeyi gerçekleştiren John Hall-Edwards, 14 Şubat 1896’da bir operasyonda ilk kez X-ışınlarını kullanan doktor ünvanını kazandı. X-ışınları mastektomilerde ve meme kanserine erkenden tanı koymada da kullanıldı. 1. Dünya Savaşı’nda da kullanılmasıyla artık X-ışınları tıbbi görüntülemenin ayrılmaz bir parçası olmuştur.

Ancak bilim yerinde saymadı. 2. Dünya Savaşı’nın getirdiği nükleer güçle yer gök nükleer olmuştu. Tıp da bundan payını aldı. Emisyon ve transmisyon tomografisi kavramları 1950’lerin sonlarında literatüre geçerken bundan yürüyen bilim insanları 1961’de ilk tek-düzlemli PET (pozitron emisyon tomografi) tarayıcı geliştirildi. 1975’te de tomografik görüntüleme teknikleri Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde daha da öteye taşındı. İlk deneme ise 1976 yılında iki sağlıklı gönüllü üzerinde yapıldı.

 Sistemin çalışma mantığı basit. Hastaya radyoaktif bir madde veriliyor. Örneğin 18-floro-2-deoksi glikoz. Bu “ışıklı glikoz”, normal glikoz gibi hemen kana karışıyor. Hızlı büyüyen malign tümörlerde hekzokinaz düzeyinin arttığını biliyoruz. İşte bu tümörler, yeni gelen ışıklı glikoza üşüşüyorlar ve hedef 12’den vuruluyor: Görüntü oluşturulduğunda tümörlerin radyoaktif glikozu aldığını görüyoruz. Böylece metastazı da görüntülemek mümkün oluyor.

Görsel 2:

a) PET taramasında pankreas bölgesinde hipermetabolik tümöre benzeyen ancak otoimmün pankreatitin (AP) neden olduğu glikoz toplanması görülüyor.

b) PET bu kez karından çekilmiş. Pankreastan yayılan ışınları yine görüyoruz.

c) Aynı bölgenin iyileştirilmemiş CT’si.

d) Bu görüntüde ise CT ve PET birleştirilmiş. CT bize pankreasta bir kitle olduğunu gösteriyor, PET o bölgeden çok fazla radyoaktif ışın yayıldığını gösteriyor.

 PET yalnızca kanser taramalarında kullanılmıyor. Alzheimer tanısında da kullanılıyor. Biliyoruz ki Alzheimer tanısı konmuş bireylerin beyinlerinde glikoz ve oksijen metabolizma çok büyük oranda geriliyor çünkü nöronlar ölüyor.

Görsel 3: Sağlıklı ve Alzheimer tanısı konmuş bireylerin PET taraması. Alzheimer tanılı beynin metabolizmasının ne denli azaldığı rahatça görülebiliyor.

Yeri gelmişken CT’ye değinmemek olmaz. CT, yani bilgisayarlı tomografinin temelleri 1917’de Radon dönüşümleri teorisine dayanıyor. 1963’te ise ilk patent ABD’de alınıyor. İlk ticari CT tarayıcı ise 1972’de Godfrey Hounsfield tarafından gerçekleştiriliyor. Çalışma mekanizması ise şöyle: Hasta makineye yatıyor. Hasta çepeçevre X-ışınlarıyla “bombalanıyor”, bir yandan da hastanın dokularından geçebilen X-ışınları dedektörlerce yakalanıyor. Bilgisayar burada devreye giriyor: Radon dönüşümlerini kullanarak gelen ışınları enine kesitlere dönüştürüyor. Son olarak da radyoloji uzmanı ekranında final görüntüyü görüyor ve raporu yazıyor.

Ve sıra MR’a geldi. Aslında bu teknolojinin tam adı nükleer manyetik rezonans, yani NMR, ancak çıktığı yıllarda ABD’de halk nükleer denince bile ürktüğü için nükleer sözcüğü atılmış, MR kalmış.

Geçmişi de şöyle:

1971 yılında Stony Brook Üniversitesi’nde çalışan Paul Lauterbur üç boyutta manyetik alan uygulayıp bunların geri yansımasını alarak ilk NMR’ı çekiyor. 1970’lerin sonlarında doğru fizikçi Peter Mansfield ve yukarıda adı geçen Paul Lauterbur bu teknolojiyi geliştiriyor. Yarı iletkenlerin gelişmesi ise MR’ı kullanılabilir hale getiriyor çünkü MR’ı işleyip bir görüntüye dönüştürmek çok zor. Bunu yalnızca bilgisayarlar yapabiliyor.

Çalışma mantığı bu kez biraz daha karmaşık: Vücudumuzun her bir yerinde hidrojen atomu var. MRI tarayıcı görüntülenecek alana çok güçlü bir manyetik alan uyguluyor ve protonlar manyetik alana paralel ya da antiparalel sıralanmaya zorlanıyor. Sonrasındaysa bir radyo frekansı atımı ile paralel sıralananlar antiparalel duruma geçiyor. Bu dönüşüm sırasında hidrojen atomları bir manyetik akı oluşturuyor. Hidrojen atomlarının bölgedeki yoğunluğuna göre oluşan manyetik akı değişiyor. Çok olan yerler ak, az olan yerler kara görünüyor. Bunu anında belirleyen dedektörler görüntüyü işleyip enine kesitlere dönüştürüyor. Sonra da kesitler üst üste dizilip asıl görüntü oluşturuluyor.

Kullanım alanı çok çeşitli. Nörolojik kaynaklı kanserlerde CT’den daha etkili çünkü ak ve boz madde arasındaki kontrast daha iyi incelenebiliyor. Böylece SSS’yi ilgilendiren demyelinating hastalıklar, demans, serebrovasküler hastalıklar, Alzheimer ve epilepsi gibi durumlara çok daha iyi tanı konabiliyor. Kardiyovasküler durumların incelenmesinde de bir numara. Kalbin ve kalp damarlarının yapısını bir bütün olarak, milisaniyelik aralıklarla çıkardığından çok terch ediliyor. Musküloskeletal sistemdeki uygulamalarını da unutmayalım. Omurganın görüntülenmesinde, eklem rahatsızlıklarında ve yumuşak doku tümörlerinin incelenmesinde kullanılıyor çünkü aygıtın çözünürlüğü çok fazla, bu yüzden de özellikle yumuşak dokuları incelemede çok etkili. Hepatobiliyer MR karaciğer, pankreas ve safra yollarının görüntülenmesinde kullanılıyor ancak bu dokular incelenirken kana kontrast ajanları veriliyor ki MRI’ın çözünürlüğü artsın. Anjiyografide de önemli bir yere sahip. Stenoz (anormal daralma)  ya da anevrizmanın (damar duvarının şişmesi) değerlendirilmesinde kullanılıyor. Stenoz kötüdür çünkü beslediği bölgeye giden kan akışı azalır. Anevrizma da kötüdür çünkü kan damarının duvarı zayıfladığından yırtılma riski artar. Bu damarın beyin damarlarından biri olduğunu düşünsenize! Hiç iyi olmazdı.

MRI herhangi bir ışın kullanmadığından çocuklar ve gebelerde kullanılabiliyor ancak koklear implant ya da kalp pili taşıyan hastalarda, vücudunda şarapnel bulunan gazilerimizde MRI kullanılamıyor.

1: Smallpox (who.int)

2: Variolation – Wikipedia

3: (PDF) The introduction of variolation ‘A La Turca’ to the West by Lady Mary Montagu and Turkey’s contribution to this (researchgate.net)

4: Anthrax vaccines – Wikipedia

5: Rabies – Wikipedia

6: History of vaccination | PNAS

7: Miasma theory – Wikipedia

8: Germ theory of disease – Wikipedia

9: Koch’s postulates – Wikipedia

10: Tonsillitis – Symptoms and causes – Mayo Clinic

11: Ignaz Semmelweis – Wikipedia

12: Puerperal ateş: Loğusalık humması, albastı adlarıyla da bilinir. Kadın üreme organlarının doğum ya da abortus sonucu enfeksiyonuyla ortaya çıkar. Buradan vücuda giren patojenler, kana ve lenf sistemine girer. Doğum ya da düşük sonrası 10 günlük yüksek ateş (38o) ile karakterizedir. Kaynak: puerperal fever | infection | Britannica

13: Septik şok: Vücuda yayılmış bir enfeksiyonun tehlikeli düzeydeki hipotansiyona neden olduğu durum. Kaynak: Septic shock: MedlinePlus Medical Encyclopedia

14: General anaesthetic – Wikipedia

15: Anaesthetic machine – Wikipedia

16: Molecular mechanisms of general anesthesia – PMC (nih.gov)

17: Sakarya Muharebeleri’nde Duatepe’den harekatı idare ederken. (10.09.1921) | İşte Atatürk | Atatürk Hakkında Bilmek İstediğiniz Herşey (isteataturk.com)

18: (PDF) Localized autoimmune pancreatitis mimicking pancreatic cancer: Case report and literature review (researchgate.net)

19: CT scan – Wikipedia

20: File:PET scan-normal brain-alzheimers disease brain.PNG – Wikipedia

21: Magnetic resonance imaging – Wikipedia

Ahmet Düzenli

Öbür adı Otacı Ata. ESOGÜ Tıp

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.