MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ: HER ZAMAN EN İYİ SEÇENEK Mİ?

Günümüzde tıbbın her alanı gibi cerrahide de yeni yöntemler geliştirme çabaları hız kesmeden devam ediyor. Son yıllarda; ufak kesi alanları aracılığıyla hastanın içini kamera ile görerek gerçekleştirilen robotik ve laparoskopik cerrahiler, eskinin büyük yara izleri ile hemen kendini belli eden açık operasyonlarının tahtını sallıyor.  Peki bu minimal invaziv olarak adlandırılan cerrahiler her zaman açık cerrahiden daha mı iyidir?       

        Minimal invaziv cerrahi tekniklerini hasta açısından daha tercih edilebilir kılan birçok faktör bulunmakta. Örneğin çok daha ufak bir yara izi, buna bağlı olarak enfeksiyon riskinin azalması ve hastanede kalış süresinin kısalması gibi durumlar söz konusu. Bunun yanında operasyon esnasında daha az kan kaybı ve ardından hastayı rahatsız edecek olan ağrının azlığı bu operasyonları oldukça cazip kılıyor.

Robotik cerrahi, laparoskopinin de sağladığı saydığımız bu avantajların yanı sıra 3 boyutlu bir görüntü üzerinden cerrahın operasyonu gerçekleştirmesini sağlıyor. Kullanılan enstrümanların sağladığı yüksek rotasyon ve artikülasyon kabiliyeti ve robot sisteminin fizyolojik tremoru ortadan kaldırarak ameliyatı daha güvenli hale getirmesi de robotik cerrahinin sağladığı kolaylıklar arasında.

Bu kadar olumlu özelliğinden bahsettikten sonra aklınıza bu operasyonların hiç mi olumsuz bir yönü yok sorusu gelmiş olabilir. Tabi her şey bu kadar toz pembe değil. Hala bazı operasyonlarda cerrahın daha geniş bir görüntü ve müdahale alanına ihtiyacı olmakta. Minimal invaziv operasyonlar her ne kadar daha teknolojik yöntemlerle uygulansa da operasyon süresinin artmasına, buna bağlı olarak da gereken anestezi süresinin uzamasına sebep oluyor ve bu bazı hastalar için ciddi sıkıntılara yol açabiliyor.

Robotik cerrahide, hala taktil feedback’in yani cerrrahın ne kadar basınç uyguladığını fark edebileceği bir geri bildirim sisteminin olmayışı ve robotik cerrahi sistemlerinin milyon dolarları aşan masrafları bazı durumlarda bu sistemleri geri plana itiyor.

Pratik uygulama söz konusu olduğunda, hangi operasyonda hangi yöntemi seçeceğimiz kararı yukarıda söz ettiğimiz fayda- zarar listesine bakarak verilecek kadar kolay bir karar değil maalesef ki. Bunun en çarpıcı örneği 2018’in kasım ayında tıp dünyasının en prestijli dergilerinden olan NEJM’de ( New England Journal of Medicine) yayınlanan “Minimally İnvasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer” isimli bir makale. Bu makalede yazarlar erken evre serviks(rahim ağzı) kanseri hastalarında gerçekleştirilen radikal histerektomi operasyonunun minimal invaziv ve açık uygulamaları arasındaki sonuç farklarını prospektif yani ileriye dönük çok merkezli randomize bir çalışmayla ortaya koymayı amaçlamışlar. Bu zamana kadar yürütülen retrospektif yani geriye dönük çalışmalar hastalıksız sağ kalımın ve total sağ kalımın iki operasyon türü arasında anlamlı fark göstermediğini ortaya koysa da istatistiksel anlamda daha değerli olan bu prospektif çalışma bu iki değerde de minimal invaziv cerrahinin geride kaldığını ortaya koymuş hatta ortaya çıkan değerler o kadar radikal farklar içeriyormuş ki çalışma ani bir kararla durdurulmuş.Araştırmacıları paniğe sevk eden şaşırtıcı sayılar şu şekilde:

Hastalığı tekrar eden 34 hastadan 27’si minimal invaziv yöntemlerle opere olmuş.

Ameliyat sonrası takip döneminde görülen 22 ölümün 19’u yine minimal invaziv yöntemlerle opere olmuş.

Ortaya çıkan bu şaşırtıcı durumun nedenleri ile ilgili bu araştırma kapsamında bir çalışma yapılmamış olsa da minimal invaziv tekniklerde kullanılan rahim manipülatörünün tümör yayılmasını arttırabileceği ve bu operasyonlarda kullanılan CO2’nin de bu duruma katkı sağlayabileceği fikirleri ortaya atılmış. 

Bu araştırma ile birlikte jinekoonkoloji başta olmak üzere birçok alanda minimal invaziv cerrahi her zaman iyi bir seçenek mi konusundaki soru işareti cerrahların ve araştırmacıların kafasında iyiden iyiye belirmiş oldu. Bazı yöntemler kağıt üzerinde her ne kadar daha avantajlı görünse de pratiğe geçirildiğinde sonuç her zaman böyle olmayabiliyor. Bu araştırmanın da bizlere gösterdiği üzere ortaya çıkan yenilikçi tanı/tedavi yaklaşımları kliniğe aktarılırken prospektif randomize çalışmalarla etkinliğinin test edilmesi büyük önem arz ediyor.

KAYNAKÇA

Health, B. (2017, March 31). Exploring surgery options: Open vs. minimally invazive. Retrieved March 13, 2021, from https://www.beaumont.org/health-wellness/blogs/exploring-surgery-options-open-vs-minimally-invazive#:~:text=%E2%80%9CMinimally%20invazive%20surgery%20requires%20a,Lewis.

McMacken, M. (2017, June 21). Types of minimally invazive SURGERY (Robotic, Endoscopic, LAPAROSCOPIC): Johns hopkins medicine in Baltimore, MD. Retrieved March 13, 2021, from https://www.hopkinsmedicine.org/minimally_invazive_robotic_surgery/types.html

Jennifer Whitlock, R. (n.d.). The difference between open and minimally invazive surgery. Retrieved March 13, 2021, from https://www.verywellhealth.com/open-surgery-3157124

Ramirez, P. T., Frumovitz, M., Pareja, R., Lopez, A., Vieira, M., Ribeiro, R., Buda, A., Yan, X., Shuzhong, Y., Chetty, N., Isla, D., Tamura, M., Zhu, T., Robledo, K. P., Gebski, V., Asher, R., Behan, V., Nicklin, J. L., Coleman, R. L., & Obermair, A. (2018). Minimally İnvazive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. The New England journal of medicine, 379(20), 1895–1904. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1806395