Böbrek Yetmezliğinin En Büyük Sebebeplerinden Biri: Diyabetik Nefropati

Böbrek Yetmezliğinin En Büyük Sebebeplerinden Biri: Diyabetik Nefropati

Türk Nefroloji Derneği kayıtlarına göre 2017 yılında hemodiyaliz hastalarının etyolojisi incelendiğinde %38 ile diyabetes mellitus en başı çekmektedir. Yine aynı şekilde TND kayıtlarına göre transplantasyonu yapılan hastalarda da diyabetik nefröpati en sık karşılaştığımız patolojidir. Diyabetik nefropati fizyopatolojisini tam olarak anlayabilmek için önce şeker hastalığı mekanizmasını yakından tanımamız gerekiyor.

Diyabetes Mellitus Nedir?
Halk arasında genel olarak  şeker hastalığı olarak tabir edilen Diabetes Mellitus, genel olarak kanda glukoz (şeker) seviyesinin normalin üzerine çıkması, buna bağlı olarak normalde şeker içermemesi gereken idrarda şekere rastlanmasıdır.
Farklı türevleri bulunan diyabet hastalığı, ülkemizde ve dünyada en sık rastlanan hastalıklar arasında yer alır.

Uluslararası Diyabet Federasyonu’nun sağlamış olduğu istatistiki verilere göre her 11 yetişkinden biri diyabet hastalığına sahip olmakla birlikte her 6 saniyede 1 birey diyabet kaynaklı sorunlar nedeniyle hayatını kaybetmektedir.

Diyabet tanısında kullanılan en temel iki test açlık kan şekeri ölçümü ve şeker yükleme testi olarak da bilinen Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT)’dir. Sağlıklı bireylerde açlık kan şekeri düzeyi ortalama 70-100 mg/Dl arasında değişkenlik gösterir. Açlık kan şekerinin 126 mg/Dl’nin üzerinde olması, diyabet tanısının koyulabilmesi için yeterlidir. Bu değerin 100-126 mg/Dl arasında olması durumunda bireye OGTT uygulanarak tokluk kan şekeri araştırılır. Öğün başlangıcından 2 saat sonra kan şekerinin ölçülmesi sonucunda kan glukoz seviyesinin 200 mg/Dl’nin üzerinde olması diyabet hastalığının, 140-199 mg/Dl aralığında olması gizli şeker adı verilen pre-diyabet döneminin göstergesidir. Bunların yanı sıra yaklaşık son 3 aylık kan şekerini yansıtan HbA1C testinin %7’den yüksek olması diyabet tanısını işaret eder.

Temel olarak vücudumuzunda pankreas adlı salgı bezinin yeterli miktarda insülin hormonu üretmemesi ya da ürettiği insulin hormonunun etkili bir şekilde kullanılamaması durumunda gelişen diyabet böbreklerimi etkileyerek nasıl yetersizliğe sebep oluyor?

Diyabetik Nefropati Fizyopatolojisi

Diyabetik nefropati, diyabetin sıkça karşılaşılan ve böbrek yetmezliğine gidebilen bir sonucudur. Diyabetin, tiplerine ve bazı genetik alt tiplerine göre değişkenlik gösteren sıklığı ve ortaya çıkış şekli, etyopatogenezinin çok etkenli olduğunu göstermektedir.
Diyabetin mikrovasküler ve makrovasküler olmak üzere tüm sistemlere ait komplikasyonları vardır. Mikrovasküler komplikasyonları grubunun en ciddi olanı diyabetik nefropatidir. Diyabetik nefropati aynı zamanda kronik böbrek yetmezliğinin %33-40 ile en sık nedenidir. Diyabetli hastaların %10-20’si böbrek yetersizliği nedeniyle kaybedilmektedir. Tip-1 diyabetiklerin % 30-40’ında, tip-2 diyabetiklerin % 5-10’unda son dönem böbrek yetmezliği gelişir.Tip-2 diyabete bağlı nefropati prevalansı daha yaygındır.  Çünkü tip-2 diyabet, tip-1 diyabetten  10-15 kat daha yaygındır.

Diyabet böbreklere nasıl zarar verir?
Böbrekler kanı temizleyen filtre  görevi görürler.Böbreklerde  bu  görevi “glomerül” denen birimler yapar. Böbrek damarları yolu  ile dolaşımındaki kan ve atıklar böbreklere gelir. Glomerüllerde filtre  edilen kan  temizlenir. Sonrada atıklar ve fazla sıvı idrar aracılığı ile vücuttan atılırken vücudumuz için  gerekli olan protein ( albümin vb ) ve  mineraller de temizlenen kan ile birlikte tekrar dolaşıma karışır.


Yüksek kan şekeri ve yüksek kan basıncı böbreklerdeki esas   fonsiyon  gören bu filtrelere  (glomerullere ) zarar verir. Böbrekler  zarar gördüğünde  vücutta   kalması  gereken  proteinler  böbrekten idrara karışırken vücuttan  atılması gereken fazla sıvıyı ve atık maddeleri ( üre vb zehirli atıklar ) vücuttan atamaz ve  kana karışır. Diyabetik nefropati her iki böbreği de aynı zamanda etkiler. Böbrek hasarları çok uzun bir süre hiçbir belirti vermez.
En erken anlama yöntemi idrarda albümin (mikroalbuminüri) testini yaptırmaktır. Kandaki atıkların sürekli  artmasına yol açan bu durum böbrekler tamamen iş göremez hale gelene kadar devam eder ve sonunda  böbrekler küçülür  ve tamamen iflas eder. 

Hiperglisemi, aferent arteriolar epitelyal hücrelerden insülin benzeri büyüme faktörü-1 (ILGF-1), prostaglandin, bradikinin, nitrik oksit, afriyal natriüretik peptid salınımını arttırarak burada vazodilatasyona, eferent arteriol epitelinden ise tromboksan- A2 (TXA2) salınımını arttırarak vazokonstriksiyona yol açar. Bu glomerül içi basınç artışına sebep olur. Sonuçta hiperfiltrasyon ve daha sonra da glomeruloskleroz ortaya çıkar. Hiperglisemik ortamlarda mezangial hücrelerde ekstrasellüler matriksin ve dönüştürücü büyüme faktörü B (TGF B) adlı prosklerotik bir sitokini aşırı üretimi görülür. Başka bir olasılık da hipergliseminin endotel hücresi üzerinde oluşturduğu hasardır. Bu düşünce diyabetik nefropatisi olanlarda, olmayanlarınkine oranla endoteliyal hücre fonksiyon bozukluğunun belirleyicilerinin artmış olmasına dayandırılmaktadır (protein seviyelerinde artış, von Willebrand faktör aktivitesi artışı, trombomodulin, seviyesinde artma). Bu belirleyicilerin artmış seviyeleri belirgin proteinüri ortaya çıkmadan önce de vardır.Bu bakış açısından glomerüler seçici geçirgenliğin değişmesine neden olan endotel bozukluğu büyük bir olayın parçasıdır. Bu olay koroner arterler de bulunabilir.

Diyabetik nefropati 5 evreden oluşur.
1.Büyüme ve aşırı fonksiyon
2.Sessiz evre
3.Gizli diyabetik nefropati
4.Belirgin diyabetik nefropati
5.Son dönem böbrek yetmezliği

Evre 1: Büyüme ve aşırı fonksiyon
İlk şeker hastalığı tanısı esnasında mevcuttur. Böbrekler büyümüş ve süzme fonksiyonu artmıştır. Kan şekerinin kontrolü ile bu durum birkaç haftada düzelir.

Evre 2: Sessiz evre
İdrar albümin atılımının normal (30 mg/gün’den az) olduğu dönemdir. Sadece böbreğin mikroskopik incelemesinde anormallikler vardır. Şeker hastalığı başladıktan birkaç yıl sonra ortaya çıkar, onlarca yıl sürebilir yani bazı hastalarda ciddi böbrek hastalığı oluşmaz. Hangi hastada böbrek hastalığı gelişip gelişmeyeceğini önceden anlamak mümkün değildir.

Evre 3: Gizli diyabetik nefropati (mikroalbüminüri)
Mikroalbüminüri evresidir. Nefropatinin ilerlemesinin durdurulabileceği, hatta geri döndürülebileceği başlangıç dönemidir.

Mikroalbüminüri nedir?İdrarla günlük albümin atılımının 30-300 mg arasında olmasıdır. 

Evre 4: Belirgin diyabetik nefropati  (makroalbüminüri)
İdrarla protein kaybının rutin, basit testlerle saptanabildiği dönemdir. Böbreğin süzme fonksiyonu azalmaya başlar yani kanda üre, kreatinin gibi maddeler birikmeye başlar. Genellikle en az 15-18 yıl süre gerekir.   

Evre 5: Son dönem böbrek yetmezliği
Yaklaşık 25 yıl sonra ortaya çıkar. Böbreğin süzme fonksiyonu iyice azalmıştır, diyaliz, böbrek nakli gibi tedaviler gündeme gelir.

Diyabetik nefropati nasıl teşhis edilir?

İdrarda protein testi:

Böbrekler vücuda zararlı maddeleri atarken yararlı olan maddeleri tutar ve atılmasını engeller. Normal çalışan böbrekler proteinlerin idrara geçmesini engeller. Be sebeple idrarda protein bulunmaz. Şeker hastalığına bağlı böbreklerde hasar meydana geldiğinde böbrekler proteinleri tutamaz, idrarda protein (albumin) çıkar. Diyabetik nefropatide idrardaki albumin günde 300 mg’ın üzerindedir.

Kan basıncı ölçümü:

Diyabetik nefropatide tansiyon yüksektir. 

Kan tahlili:

Üre ve kreatinin gibi kan testleri de böbrek fonksiyonlarının normal olup olmadığını gösteren tahlillerdir.

Bir kez geliştiğinde görülen morbidite ve mortalite yüksekliği, nefropatinin önceden belirlenmesinin ve önlenmesinin önemini vurgulamaktadır. Hipergliseminin etkilerinin daha detaylı olarak anlaşılması, enzimatik olmayan glukozasyon ile ilgili detaylı bilgilerin elde edilmesi, ekstraselüler matriks ile ilgili detaylı çalışmaların yapılıp protein kinaz C aktivasyonunun öneminin ortaya çıkması gibi gelişmeler sayesinde, diyabetik nefropati gelişiminin önlenebilme umudu artmaktadır.

Yazar: Begüm Senanur Baldan

Meram Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Topluluğu. Araştırmayı sorgulamayı ve bilimle bilinmeyene ışık tutmayı hedefleyen birisi.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.