Akut Romatizmal Ateş (ARA) – ‘Eklemi yalar, kalbi ısırır (Lasegue-1884)’

Giriş

Akut romatizmal ateş (ARA); duyarlı kişilerde Streptococcus pyogenes üyesi olan A grubu beta hemolitik Streptokok’un (GABS) neden olduğu farenjitten 1-5 hafta (latent dönem) sonra ortaya çıkan otoimmun bir hastalıktır (1). Kalp ve eklem tutulumu yaygın görülüp beyin, deri ve deri altı bağ dokusunu da tutabilen sistemik bir rahatsızlıktır (2).

Çocukluk yaşlarında farenjit görülme sıklığı fazla olduğundan ARA atakları daha çok 5-15 yaşlarında görülmeye başlar. Teşhis edilemez veya yeterli penisilin tedavisi verilmez ise ARA atakları zamanla şiddetlenir. Ataklar şiddetlendikçe hastalığın sebep olduğu komplikasyonlar da ağırlaşır. Bu sebeple mortalitesi ve morbisitesi yüksek olan ‘romatizmal kalp hastalığı (RKH)’ dediğimiz ARA’nın karditi daha çok 25-45 yaşlarında ortaya çıkabilir (2).

 Gelişmiş ülkelerde erken teşhis ve yeterli tedavi imkânı ile yaşam koşullarının iyileşmesi sebebiyle ARA’nın sıklığı azalmakta; az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ise ARA hastalığı edinilmiş kalp hastalıklarının en önemli sebebini oluşturmaktadır (3).

Patofizyoloji

Hastalığın patogenezi bugüne kadar tam olarak aydınlatılamamıştır. Ama son yıllarda ARA hastalığı için üç ana hipotez oluşturulmuştur (4-6).

1. GABS’ın oluşturduğu direk enfeksiyon
2. Streptekokal toksinler (özellikle streptolizin O)
3. Anormal immun yanıta sebep olan konak-GABS antijenik benzerlik (çapraz reaksiyon)

Yapılan çalışmalarda GABS antijenleri ile konak (insan) antijenleri arasında benzerlikler gösterilmiş (Şekil 1) ve hasta serumlarında bu antijenlere karşı otoantikorlara rastlanılmıştır (çapraz reaksiyon). Bu sebeple ‘antijenik benzerlik’ hipotezi üzerine daha fazla çalışmalar yapılmıştır (7-9).

Şekil 1

Araştırmalarda GABS enfeksiyonu sonrası bütün hastalarda ARA gelişmediği duyarlı konak dediğimiz belli HLA antijenlerine sahip konaklarda ARA geliştiği gözlemlenmiştir (10-13). Ek olarak da A grubu beta hemolitik streptokokların romatojenik suşlarının (M 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24) oluşturduğu farenjitten sonra ARA oluştuğu da gözlemlenmiştir (14).

Sonuç olarak GABS’ın belli romatolojik suşlarının duyarlı konakta farenjit enfeksiyonu yapması ve yeterli tedavi görmemesi sonucunda GABS antijenleri – konak antijenleri arasında çapraz reaksiyon (Şekil 1) oluşur ve latent dönemin ardından kardit, artrit, korea, subkutan nodül, eritema marginatum gibi klinik tablolar meydana gelir (Şekil 2).

Şekil 2  

• 

Klinik Bulgular ve Tanı

Akut romatizmal ateş tanısını kesinleştiren klinik veya laboratuvar bulgusu yoktur. İlk kez 1944 yılında T. Duckett Jones tarafından tanımlanmış Jones kriterleri ARA tanısında kullanılmaktaydı (15,16). Jones kriterleri, düşük riskli toplumlarda* gereksiz ARA tanısı konulmasını önlemek ve orta-yüksek riskli toplumlarda** ise ARA hastalığını kaçırmamak için 2015 yılında modifiye edilerek ‘2015- Modifiye Jones Kriterleri’ oluşturulmuştur (Tablo 1-2) (17).

*Düşük riskli toplum: ARA <2\100.000\yıl, RKH <1\1000

**Orta-yüksek riskli toplum: ARA >2\100.000\yıl, RKH>1\1000

Tablo 1 (Düşük Riskli Bölgeler için Jones Kriterleri)

Major Bulgular	Minör Bulgular
Poliartrit	Ateş> 38.5
Kardit (klinik ve\veya subklinik)	Poliartralji
Sydenham korea	Akut faz reaktanlarında artış – CRP ≥ 3 mg\dl – ESR ≥ 60 mm\h
Eritema marginatum	PR uzaması veya tedaviyle kısalması
Subkutan nodüller

Tablo 2 (Orta-Yüksek Riskli Bölgeler için Jones Kriterleri)

Major Bulgular	Minör Bulgular
Monoartrit	Ateş > 38
Poliartralji	Monoartralji
	ESR ≥ 30 mm\h

Geçirilmiş GABS Enfeksiyonu Kanıtı

• Boğaz Kültürü: %25 etken üretilme olasılığı vardır
• Hızlı Antijen Testi: Yeni enfeksiyon ve taşıyıcılık arasında ayrım yapılamaz
• Streptokokal Antikor Testleri: ASO (anti-streptolizin O), anti-DNAse B, antihyaluronidaz. Yüksek bulunması veya artmakta olması anlamlıdır

Günümüzde ARA tanısı koyabilmemiz için geçirilmiş GABS enfeksiyonu kanıtı olması şartıyla 2 major veya 1 major + 2 minör bulguyu karşılaması lazımdır.

1.Artrit

Artrit, kelime anlamıyla eklem yangısı demektir ve ARA’da en sık görülen bulgudur. Eklemlerde şişlik, ağrı, kızarıklık ve tutukluk ile karşımıza çıkar. Genellikle diz, dirsek, ayak bileği, el bileği gibi büyük eklemleri tek taraflı (asimetrik) tutar ve gezici tarzdadır (12). Tek eklem tutulumu (monoartrit) veya birden fazla eklem tutulumu (poliartrit) görülebilir. Daha çok büyük yaştaki hastalarda görülür ve 5 yaş altında nadirdir (1).

ARA artriti salisilatlara (NSAİİ) çok iyi yanıt verir ve uygun dozda tedavi ile 24-48 saatte gerileyip bir haftadan kısa sürede geçer. Tedavisiz bırakılsa bile 2-3 haftada kendiliğinden gerileyip sekel bırakmadan 4 haftadan uzun sürmez (18-23). Ama ARA şüphenilen hastada kesin tanı konulmadan NSAİİ verilemez çünkü hem klinik hem de laboratuvar bulgularını etkileyebilir. Bu sebeple ARA’dan şüphelenilen hastalarda tanı konulana kadar ateş düşürücü ve ağrı kesici olarak NSAİİ yerine parasetamol verilmesi çok önemlidir (24).

2. Kardit

Artritten sonra ikinci sıklıkta ve artritten farklı olarak küçük yaşlarda daha görülür (24). Prognozu belirlemede kardit tek başına en önemli komponenttir ve ARA’da kalıcı sakatlığa yol açan tek bulgudur.  Kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin yaygın bir nedenidir. Kardiyovasküler hastalığa bağlı hastane başvurularının% 35 ila 40’ını oluşturur (25-29). ARA perikard, endokard ve miyokardı tutabilir. Tutulumlar özellikle şiddetli veya yeterli tedavi edilmemesi sebebiyle tekrarlayan ARA atakları sebebiyle görülür. İçeriden dışarıya bir tutulum vardır. Endokard tutulmadan miyokard veya perikard tutulumu olmaz (30).

Endokard tutulumu kapak yetersizlikleri ile karşımıza çıkar. En çok mitral kapak ardından aort kapak tutulumu görülür. Akut hastalık sırasında kapak yetersizlikleri görülürken ilerleyen yıllarda tekrarlayan ARA atakları sebebiyle kapaklarda fibrozisler oluşur ve kapak stenozları (daralmalar) meydana gelir (31).

Miyokard tutulumu spesifik göstergesi ateşten bağımsız uykuda dahil oluşan sinüs taşikardisi ile karşımıza çıkar. Romatizmal miyokardit, ileri kapak bozuklukları ile beraber ciddi kalp yetersizliğine sebep olabilir. Miyokardit ileti sistemini de tutabilir ve atriyoventriküler (AV) bloklar veya ventriküler aritmiler görülebilir (32,33).

Perikard tutulumu göğüs ağrısı, kalp seslerinin derinden gelmesi, frotman veya sürtünme sesinin duyulması ile karşımıza çıkar. Kardit tutulumu içten dışa olduğu için karditli hastalarda sistol veya diyastolde duyulabilen sürtünme sesi hemen her zaman pankardit (endokard + miyokard + perikard) olduğunu gösterir (32,33).

Klinik olarak kardit bulgusu vermeyen ama EKO (ekokardiyografi) yapıldığı zaman kardit ile uyumlu bulgular saptanan hastalara sessiz kardit veya subklinik kardit denir. Subklinik kardit ile ilgili bir metaanalizde ARA’lı hastalarda %0-53, ortalama %16,8 oranında subklinik kardit saptandığı bildirilmiştir (34). Ekokardiyografi kullanılmadığı takdirde bu hastaların tanısı gözden kaçabilir ve sonuçta yenileyen ARA atakları sebepli kardiyovasküler mortalite ve morbidite oranı artabilir. Bu nedenle, subklinik kardit tanısı son derece önemlidir (35).

3. Sydenham Korea

Kızlarda ve ergenlikte daha fazla görülür. Bazal ganglionların özellikle caudat çekirdeğin inflamasyonu nedeniyle meydana gelir. Latent dönemi diğer ARA bulgularının dönemine göre daha uzundur (1-6 ay).

Duygusal bozukluklar, gövde ve ekstremitelerde (özellikle üst ekstremitelerde) istemsiz, hızlı, düzensiz, amaçsız hareketler ile koordinasyon bozuklukları şeklinde karşımıza çıkar (36). Kore ile sessiz kardit çok sık birlikte görülür bu sebeple kore görülen ARA hastalarını mutlaka EKO ile takip etmek gerekir (37,38).

4.Eritema Marginatum

Özellikle gövde ve ekstremitelerin proksimal iç yüzünde görülür. Kaşıntısız, kenarları dantel şeklinde, koyu pembe renkli, ortası soluk ve basmakla solmayan maküler lezyonlardır. Kardit ile beraber sık görülür (39).

Tedavi         

ARA’ya özel bir tedavi yoktur. Tedavi antimikrobiyal, antiinflamatuvar, destekleyici ve cerrahi tedavi olmak üzere dört bölümden oluşur. Amaç; streptekok enfeksiyonunu ortadan kaldırmak, yakınmaları düzeltmek ve özellikle kalbin hasar görmesini engellemektir.

1. Antimikrobiyal Tedavi

Antibiyotik tedavisi primer ve sekonder profilaksi (korunma) amacıyla verilmektedir. Primer profilakside (Tablo 3) amaç; streptokoklara bağlı farenjitin tedavisi ve boğazda var olabilecek streptokokların temizlenmesidir. Boğaz kültürü negatif olsa bile tedavi uygulanır.

Sekonder profilakside (Tablo 4) ise amaç; streptokokların yeniden üremesini ve böylece ARA’nın tekrarlamasını önlemektir. Amerika Kalp Birliği tarafından sekonder profilaksi süreleri belirlenmiştir (Tablo 5) (40-43).

Tablo 3 (Primer Profilaksi)

Antibiyotik	Doz	Uygulama
Benzatin Penisilin G	≤27 kg 600.000 Ü >27 kg 1.200.000 Ü	IM, Tek doz
Penisilin V	Çocuk 250 mg x 2-3\gün Erişkin 500 mg x 2-3\gün	PO, 10 gün
Amoxilin	50 mg\kg\gün (max 1 gr)	PO, 10 gün
Azitromisin*	12 mg\kg\gün (max 500 mg)	PO, 5 gün
Kloritromisin*	15 mg\kg\gün (max 500 mg)	PO, 10 gün
Klindamisin*	20 mg\kg\gün (max 600mg)	PO, 10 gün

*Penisiline alerjisi varsa

 Tablo 4 (Sekonder Profilaksi)

Antibiyotik	Doz	Uygulama
Benzatin Penisilin G	≤27 kg 600.000 Ü >27 kg 1.200.000 Ü	IM
Penisilin V	250 mg x 2\gün	PO
Sulfadiazin	≤27 kg 0.5 gr\gün >27 kg 1 gr\gün	PO
Azitromisin*	5 mg\kg\gün (max 250 mg)	PO

 *Penisilin veya sulfadiazin alerjisi varsa

 Tablo 5 (Sekonder Profilaksi Süresi)*

Klinik Durum	Süre
Geçirilmiş ARA – Kardit, RKH (+)	10 yıl\40 yaş\ömür boyu
Geçirilmiş ARA –  Kardit, RKH (-)	10 yıl veya 21 yaş
Geçirilmiş ARA – Artrit	5 yıl veya 21 yaş

*Hangisi daha uzunsa

2. Antiinflamatuvar Tedavi

ARA tanısı kesin olmadan hastalığın seyrini bozmaması için NSAİİ yerine parasetamol kullanılabilir. Tanıdan emin olduğumuz zaman NSAİİ başlanılabilir (24).

3. Destek Tedavisi

Şiddetli veya tekrarlayan ARA ataklarına bağlı kalp yetersizliği olan hastalara ACE-i, beta bloker, diüretik gibi destek tedavileri verilebilir.

ARA geçiren her hastada yatak istirahati zorunludur. Hastalar özellikle istirahat aşamasında kardit açısından yakından takip edilmelidir. Karditi olmayan hastaya klinik ve laboratuvarı düzelene kadar; karditi olan hastaya ise en az 4 hafta yatak istirahati verilir (44-46).

4. Cerrahi Tedavi

Karditi ağır olan ve kalp yetersizliğine medikal tedavi cevap vermeyen ARA hastalarında valvüloplasti veya kapak replasmanı yapılabilir (47).

Yazar: Nilay Nur Önder \ Stajyer Doktor

Kaynaklar

1. İ. Levent Saltık. Akut Romatizmal Ateş. The Journal of Current Pediatrics. Güncel Pediatri. March 2007 cilt:5 sayı:1
2. Lawrence JG, Carapetis JR, Griffiths K, Edwards K, Condon JR. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: incidence and progression in the Northern Territory of Australia, 1997 to 2010. Circulation. 2013; 128:492–501. [PubMed: 23794730]
3. Figen Akalın. Akut Romatizmal Ateş ve Yenilikler. Türk Pediatri Arşivi. 2007. 85-93
4. Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin Microbiol Rev 2000;13:470–511. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5.  Minick CR, Fabricant CG, Fabricant J. Atheroarteriosclerosis induced by infection with a herpes virus. Am J Pathol 1979;96:673–706. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
6.  Maisch B, Ristic AD, Portig I, et al. Human viral cardiomyopathy. Frontiers in Bioscience 2003;8:s39–67. [PubMed] [Google Scholar]
7. Quinn A, Kosanke S, Fichetti VA, Factor SM, Cunningham MW. Induction of autoimmune valvular heart disease by recombinant streptococcal M protein. Infect Immun 2001;69:4072-8.
8. Quinn A, Kosanke S, Fichetti VA, Factor SM, Cunningham MW. Induction of autoimmune valvular heart disease by recombinant streptococcal M protein. Infect Immun 2001;69:4072-8.
9. Fae KC, Oshiro SE, Toubert A, Charron D, Kalil J, Guilherme L. How an autoimmune reaction triggered by molecular mimicry between streptococcal M protein and cardiac tissue proteins leads to heart lesions in rheumatic heart disease. J Autoimmun 2005;24:101-9.
10. Saltık İL. Akut romatizmal ateş. The Journal of Current Pediatrics 2007;5 Özel sayı 1:156-9.
11. Ayoub EM. Acute rheumatic fever. In: Allen HD, Gutgesel HP, Clark EB, Driscoll DJ (eds). Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children and Adolescents, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001:1226-41.
12. Anita KM, Zaidi and Donald A. Goldman. Rheumatic fever in the Nelson textbook of pediatrics. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (eds). 18 th edition. Philadelphia: WB Saunders Company, 2007:1140-5.
13. Bryant PA, Robins- Browne R, Carapetis JR, Curtis N. Some of the people, some of the time: Susceptibility to acute rheumatic fever. Circulation 2009;119:742-53.
14. Galvin JE, Hemric ME, Ward K, Cunningham MW. Cytotoxic mAb from rheumatic carditis recognizes heart valves and laminin. J Clin Invest. 2000;106:217–24. doi: 10.1172/JCI7132
15. No authors listed. Jones criteria (revised) for guidance in the diagnosis of rheumatic fever. Circulation 1965;32:664–8.
16. Jones TD. The diagnosis of rheumatic fever. JAMA 1944;126:481– 4.
17. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of the rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement of the American Heart Association. Circulation 2015; 131: 1806-18.
18. Galal ME, Medhat ME, Khalid AS, Howaida GE. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR (eds). The Science and Practice of Pediatric Cardiology, 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998:1691-724.
19.  Ayoub EM. Acute rheumatic fever. In: Allen HD, Gutgesel HP, Clark EB, Driscoll DJ (eds). Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children and Adolescents, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001:1226-41.
20.  Bernstein D. Acquired heart disease In: Behr- man RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004:1565-72.
21.  Cilliers AM. Rheumatic fever and its management. BMJ 2006;333:1153-6.
22.  Carapetis JR, Mc Donald M, Wilson N. Acute rheumatic fever. Lancet 2005;366:155-66.
23.  Dajani AS. Rheumatic fever in braunwald heart disease. In: Braunwald E (ed). A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1997:1769-75.
24. Eroğlu AG. Akut romatizmal ateş 2015 Jones ölçütleri Turk Pediatri Ars 2016; 51: 1-7
25. WHO Study Group. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. WHO Technical Report Series No. 764. Geneva: World Health Organization; 1988.
26. Vijaykumar M, Narula J, Reddy KS, Kaplan EL. Incidence of rheumatic fever and prevalence of rheumatic heart disease in India. Int J Cardiol.1994; 43:221–228.
27. Murray CJ, Lopez AD, eds. Global Health Statistics: A Compendium of Incidence, Prevalence and Mortality Estimates for Over 200 Conditions. Global Burden of Disease and Injury Series. Vol 2. Cambridge, Mass: Harvard School of Public Health; 1996:132–140.
28. Padmavati S. Rheumatic fever and rheumatic heart disease in developing countries. Bull World Health Organ.1978; 56:543–550.
29. Rutstein DD, Bauer W, Dorfman A, Gross RE, Lichty JA, Taussig HB, Whittemore R. Report of the Committee on Standards and Criteria for Programs of Care of the Council of Rheumatic Fever and Congenital Heart Disease of American Heart Association. Jones Criteria (Modified) for guidance in the diagnosis of rheumatic fever. Circulation.1956; 13:617–620.
30. Narula J, Chandrasekhar Y, Rahimtoola. Diagnosis of active rheumatic carditis. The echoes of change. Circulation 1999;100:157681.
31. Galal ME. Medhat ME. Khalid AS.Howaida GE. Rheumatic fever and rheumatic  heart disease. In The science and practice of Pediatric Cardiology. Garson A. Bricker JT. Fisher DJ. Neish SR (eds). 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998: 1691- 1724
32. Veasy LG. Rheumatic fever. T. Duckett Jones and the rest of the story. Cardiol Young 1995;5:293-391
33. Narula J, Chopra P, Talwar KK, Reddy KS, Vasan RS, Tandon R, et al. Does endomyocardial biopsy aid in the diagnosis of active rheumatic carditis. Circulation 1993;88:2198-205.
34. Tubridy-Clark M, Carapedis JR. Subclinical carditis in rheumatic fever: a systematic review. Int J Cardiol 2007; 119: 54-8.
35. Carapetis JR. Rheumatic heart disease in developing countries. N Engl J Med 2007;357:439-41.
36. Owlia M, Mirza M. Acute rheumatic fever: Over Estimation or misconception? Int J Cardiol 2013;174:53-8.
37. Vijayalakshmi IB, Mithravinda J, Deva ANP. The role of echocardiography in diagnosing carditis in the setting of rheumatic fever. Cardiol Young 2005;15:583-86.
38. El Said GM, Sanour KA. Acute rheumatic fever. In: Garson A, Bricker JT, Mcnamara DG (eds). The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Lea and Febiger. London:Philadelphia, 1990:1485-500.
39. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones criteria, 1992 update. Special Writing Group of the Committee on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease of the council on cardiovascular disease in the young of the American Heart Association. JAMA 1992;268:2069–73
40. Ayşe Güler Eroğlu. Akut Romatizmal Ateş. Klinik Gelişim Çocuk ve Ergenlik Çağı Romatizmal Hastalıklar özel sayısı 2006; cilt: 19 sayı:1 
41. Rosenthal A. Czaniczer G. Massel BF. Rheumatic fever under 3 years age: A report of cases. Pediatrics 1968; 41: 612
42.  Binotto MA. Guillherme L. Tanaka AC. Rheumatic Fever. Images Pediatr Cardiol 2002; 11: 12-25 
43.  Lue HC. Wu MH. Wang JK. Wu FF. Wu YN. Longterm outcome of patients with rheumatic fever recieving benzathine peniciline G prophylaxis every three weeks versus every four weeks. J Pediatr 1994; 125: 812-816
44. Brandt ER, Good MF. Vaccine strategies to prevent rheumatic fever. Immunol Res 1999;19:89-103.
45. Ciliers AM, Manyemba J, Saloojee HH. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD 00 3176
46. Akalın F. Akut romatizmal ateş ve yenilikler. Türk Ped Arş 2007;42:85-93.
47. Özer S, Halkaoğlu O, Ozkutlu S, Çeliker A, Alehan D, Karagöz T. Childhood acute rheumatic fever in Ankara, Turkey. Turk J Pediatr 2005;47:120-4.